AGGIORNAMENTO IN TEMA DI PANDEMIA DA CORONAVIRUS 

La situazione che stiamo vivendo in questi giorni ha il carattere dell’eccezionalità e non è facile da gestire, per nessuno. Non abbiamo precedenti, non abbiamo certezze, non abbiamo ancora le conoscenze sufficienti per affrontare l’emergenza con la necessaria tranquillità. 

E’ per questo motivo che riteniamo utile raccogliere le notizie fin qui pervenute solo da fonti scientificamente valide e confermate da OMS e Istituto Superiore di Sanità, sgomberando il campo da un numero considerevole di informazioni approssimative, quando non false e fuorvianti, che si trovano nelle infinite fonti oggi a nostra disposizione. 

Di seguito vi proponiamo pertanto una sintesi del documento  

“COVID-19, la malattia da nuovo coronavirus (SARS-CoV-2)” 

che si può trovare sulla piattaforma FadInMed, un sito specializzato nell’aggiornamento a distanza di tutti gli operatori sanitari. 

Autori: Nicoletta Scarpa, Donatella Sghedoni, Maria Rosa Valetto. Revisione: Fabrizio Pregliasco.  Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano 

I coronavirus (CoV) sono un genere di virus a RNA che possono causare diverse malattie nell’uomo, principalmente infezioni del tratto respiratorio superiore e del tratto gastrointestinale. La gravità di queste condizioni è molto variabile, dal momento che i coronavirus sono responsabili sia di una buona parte delle comuni sindromi da raffreddamento sia di sindromi respiratorie gravi come la SARS (sindrome respiratoria acuta grave, Severe Acute Respiratory Syndrome) e la MERS (sindrome respiratoria mediorientale, Middle East Respiratory Syndrome).

Il virus isolato in Italia e nel resto d’Europa (diventata il nuovo fulcro della pandemia in atto, ndr) viene definito SARS-CoV-2, ha la stessa sequenza genetica del virus originariamente isolato a Wuhan e al momento non si sono verificate mutazioni che ne abbiano modificato il comportamento biologico. 

Non e stata ancora individuata con certezza la specie animale di origine, anche se si suppone si tratti dei pipistrelli della specie Rhinolophus affinis, con trasmissione diretta all’uomo o con eventuali altri ospiti intermedi (al momento pure non identificati). Peraltro la correlazione epidemiologica con il mercato all’ingrosso del pesce di Wuhan come origine del focolaio è accertata. 

L’analisi dei casi mostra che il SARS-CoV-2 causa una malattia lieve (cioè non polmonite o polmonite lieve) in circa l’80% dei casi e la maggior parte dei casi guarisce, il 14% ha una malattia più grave e il 6% ha una malattia critica. La grande maggioranza delle forme critiche e dei decessi si sono verificati tra gli anziani e tra persone con altre condizioni croniche di fondo.  

 La letalità complessiva in Italia risulta invece del 2,9% (in realtà è maggiore nelle ultime stime, ndr) contro il 2,3% della Cina. Il dato generale è più alto nella popolazione italiana perche l’età media della popolazione italiana è maggiore rispetto a quella cinese (44 rispetto a 37 anni – stime WHO 2013) e in Italia c’e un maggior numero di malati con età superiore agli 80 anni. 

Gran parte delle nozioni sulle modalità di trasmissione del SARS-CoV-2 sono mediate dalle conoscenze sugli altri coronavirus patogeni per gli esseri umani e dai dati finora disponibili sull’epidemia in Cina. 

Tuttavia allo stato attuale non si può escludere che il nuovo agente patogeno abbia caratteristiche di trasmissione in parte differenti da quelle già note per altri virus del suo genere. 

Le modalità di trasmissione interumana dei coronavirus sono: 

– per via aerea, attraverso la saliva e l’aerosol delle secrezioni delle vie aeree superiori veicolati da tosse e/o starnuti;
– per contatto diretto ravvicinato, con la stretta di mano e toccando con le mani contaminate le mucose di bocca, naso e occhi;
– per via oro-fecale. 

In analogia con il comportamento di altri coronavirus si ipotizza che la trasmissione, legata all’aerosol di secrezioni e particelle virali, sia proporzionale alla gravita dei sintomi respiratori. Nel Situation Report n. 12 del 1° febbraio 2020, l’OMS ha ribadito che il meccanismo principale di trasmissione del SARS-CoV-2 è il contatto con i casi sintomatici (persone che hanno contratto l’infezione e hanno già manifestato i sintomi della malattia), ma ha riconosciuto la possibilità, più rara, di una trasmissione da persone con infezione non ancora sintomatiche, in analogia con quanto già noto per altri coronavirus come il MERS-CoV. 

E’ utile ricordare che la persistenza del virus sulle superfici, anche se va ovviamente evitata con pulizia e disinfezione accurate, è condizione necessaria ma non sufficiente per il contagio, che dipende da carica infettante e condizioni ambientali in cui il virus rimane più o meno vitale (per esempio secrezioni umide dove la vitalità è maggiore rispetto alle superfici inerti senza presenza di sostanze organiche e altre contaminazioni). 

Uno studio su 9 donne in gravidanza (36-39 settimane di età gestazionale) con malattia respiratoria acuta e infezione accertata, che hanno partorito con taglio cesareo, non ha rilevato alcun caso di trasmissione verticale dell’infezione al feto. A parte un caso di basso peso per l’età gestazionale in una gravida che pero aveva una storia di preeclampsia, che poteva spiegare il dato, non sono state osservate conseguenze. Ad oggi non sono disponibili dati sugli effetti di un’eventuale infezione in età gestazionale più precoce. Le donne in gravidanza sono comunque considerate una popolazione a rischio per le infezioni respiratorie virali, come le infezioni da COVID-19 e l’influenza stagionale. Al momento non si hanno informazioni circa la suscettibilità delle donne in gravidanza alla patologia da nuovo coronavirus SARS-CoV-2. 

Il periodo di incubazione è stimato fra i 2 e i 14 giorni, con una media di 5 giorni. Non è chiaro quando inizia la trasmissibilità, anche se e probabile che la maggior parte dei casi secondari provenga da individui già sintomatici.  

I sintomi più comuni di un’infezione delle alte vie respiratorie da parte dei coronavirus nell’uomo includono febbre, tosse, cefalea, faringodinia, difficoltà respiratorie, malessere generale per un breve periodo di tempo. Nei casi più gravi, l’infezione può causare polmonite o broncopolmonite, sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale, fino alla morte. 

L’interessamento delle basse vie respiratorie e le complicanze sono più frequenti nelle persone con preesistenti patologie croniche dell’apparato cardio-vascolare e/o respiratorio e nelle persone con compromissione del sistema immunitario, nei neonati e negli anziani. Da questi studi emerge un’età mediana delle persone colpite di 49-56 anni, con il raro coinvolgimento della popolazione pediatrica. A differenza di altri coronavirus umani, sono rari i sintomi gastrointestinali come la diarrea (2-3% dei casi), la nausea e il vomito (1% dei casi). 

Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi al ricovero e stato di 7 giorni nei primi casi. Tra le complicanze, l’ARDS (15-30%) si manifesta dopo 9 giorni (valore mediano), seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio. Le complicanze e la prognosi peggiore, con aumento del rischio di morte, si verificano con maggior frequenza nei pazienti con comorbilità, in particolare con malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattie oncologiche e diabete mellito. 

Il trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2 e al momento aspecifico, sintomatico e di supporto, mirato al controllo della febbre, alla reidratazione e al supporto della funzionalità respiratoria, come per altre polmoniti virali, con l’utilizzo di antibiotici solo in caso di sovrainfezione batterica. 

Su alcuni pazienti si stanno utilizzando alcuni farmaci già in uso o in sperimentazione per altre patologie, mentre per altri sono iniziati i test preclinici in vista di un possibile uso. 

Allo Spallanzani e stata utilizzata una combinazione di tre antivirali: il lopinavir, il ritonavir e il remdesivir. Viene poi impiegata fuori indicazione l’idrossiclorochina, con l’obiettivo di sfruttarne l’azione antinfiammatoria per risolvere l’interstiziopatia che caratterizza la polmonite virale da SARS-CoV-2. 

Circa lo sviluppo di un vaccino, anche se le moderne tecnologie possono accelerare i tempi per l’individuazione e la messa a punto, qualsiasi candidato vaccinale deve seguire il percorso della ricerca clinica (studi di fase 1 – tossicità, fase 2 – dosaggio e modalità di somministrazione e fase 3 – efficacia clinica) adottando disegni di studio controllati e randomizzati. Realisticamente, questo percorso richiede diversi mesi. 

Come prevenire l’infezione 

L’OMS definisce l’igiene delle mani la procedura più semplice ed economica per contrastare le infezioni, compresa quella da SARS-CoV-2. Perche il lavaggio delle mani sia efficace occorre che la procedura sia eseguita per 40 secondi avendo cura di insaponare e sfregare il sapone sul palmo, sul dorso e nello spazio tra le dita. Le mani vanno sciacquate quindi con acqua corrente pulita, fredda o tiepida. In assenza di acqua si raccomanda il frizionamento delle mani con soluzione alcolica per 20-40 secondi. Le mani vanno lavate spesso, in particolare: 

– prima e dopo aver cucinato;
– prima di mangiare;
– prima e dopo aver assistito qualcuno con vomito o diarrea;
– prima e dopo aver medicato una ferita;
– dopo essere stati in bagno;
– dopo aver cambiato il pannolino a un bambino;
– dopo essersi soffiati il naso, dopo aver tossito o starnutito;
– dopo aver toccato il cibo per animali;
– dopo aver toccato la spazzatura. 

La circolare ministeriale del 22 febbraio 2020 ribadisce l’importanza dell’igiene delle mani. Raccomanda di posizionare distributori di gel alcolici (60-85%) nei luoghi affollati (aeroporti, stazioni ferroviarie, porti, metropolitane, scuole, centri commerciali, mercati, centri congressuali, eccetera) e di esporre contestualmente materiali informativi su igiene delle mani, igiene respiratoria e distanziamento sociale. 

Per proteggere gli altri, in presenza di qualsiasi infezione respiratoria, bisognerebbe sempre coprire naso e bocca quando si tossisce o starnutisce, possibilmente con un fazzoletto di carta o coprendosi con la parte interna del gomito. Il fazzoletto di carta va quindi eliminato e occorre lavarsi subito le mani con acqua e sapone. 

Inoltre l’OMS segnala che l’uso delle mascherine da parte di persone sane a scopo di prevenzione non è raccomandato in quanto tale pratica non è sostenuta da prove di efficacia. Il timore di infezione da SARS-CoV-2 ha portato a un uso non giustificato di mascherine, causando un picco di richieste e un conseguente aumento dei prezzi. Il rischio inoltre e che tale aumento di richiesta possa determinare difficoltà di approvvigionamento in caso di focolai epidemici. 

L’utilizzo infatti è raccomandato solo in caso di malattia (sintomi febbrili e respiratori) per diminuire il rischio di contagio di parenti, amici, colleghi, personale di assistenza, contatti ravvicinati casuali per esempio sui mezzi pubblici, compagni di scuola, persone con difese immunitarie diminuite e anche neonati durante l’allattamento. 

Non va dimenticato infine che, se necessarie, le mascherine devono essere indossate e maneggiate con cura dopo aver lavato le mani, cosi da evitare il rischio di trasmissione associato all’uso scorretto. In particolare si raccomanda di: 

– posizionare la mascherina sulla bocca e sul naso riducendo lo spazio tra il viso e la maschera;
– evitare di toccare la mascherina;
– togliere la mascherina senza toccarla davanti;
– cambiare la mascherina con una pulita, non riutilizzare due volte la stessa. 

Il 7 marzo 2020, quando l’epidemia ha superato i 100.000 casi a livello mondiale, l’OMS, prendendo ad esempio quanto avvenuto con il focolaio cinese, ha ricordato a tutti i Paesi e a tutte le comunità che la diffusione di SARS-CoV-2 può essere significativamente rallentata o addirittura bloccata mettendo in atto una serie di misure di contenimento e controllo. 

Ha invitato tutti i Paesi a proseguire le azioni che si sono dimostrate efficaci nel limitare il numero di casi con l’obiettivo di salvare vite umane, dare ai sistemi sanitari e a tutta la società il tempo necessario per prepararsi e ai ricercatori il tempo per identificare trattamenti efficaci e sviluppare i vaccini. Ha invitato ogni persona a contribuire, proteggere se stessa e gli altri in casa, nella comunità, nel sistema sanitario, sul posto di lavoro o nel sistema dei trasporti. 

L’11 marzo 2020 l’OMS ha dichiarato lo stato di pandemia (termine che, da qualche anno, indica solo una maggiore diffusione del contagio e non è correlato alla gravità della malattia, ndr). 

Il 9 marzo il presidente del Consiglio dei Ministri ha firmato un nuovo DPCM che estende le misure previste dall’art.1 del DPCM dell’8 marzo a tutto il territorio nazionale. Viene inoltre vietata ogni forma di assembramento di persone in luoghi pubblici o aperti al pubblico e vengono sospese gli eventi e le competizioni sportive di ogni ordine e grado. 

Tali misure in sintesi sono:
– evitare ogni spostamento delle persone fisiche sul territorio nazionale, salvo che per gli spostamenti motivati da comprovate esigenze lavorative o situazioni di necessita, ovvero spostamenti per motivi di salute. E’ consentito il rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza;
– ai soggetti con sintomatologia da infezione respiratoria e febbre (maggiore di 37,5° C) e fortemente raccomandato di rimanere presso il proprio domicilio e limitare al massimo i contatti sociali, contattando il proprio medico curante;
– divieto assoluto di mobilita dalla propria abitazione o dimora per i soggetti sottoposti alla misura della quarantena ovvero risultati positivi al virus;
– sospensione dei congedi ordinari del personale sanitario e tecnico, nonché del personale le cui attività siano necessarie a gestire le attività richieste dalle unita di crisi regionali ;
– adozione quando possibile di collegamento da remoto per le riunioni specie delle strutture sanitarie e sociosanitarie e dei servizi di pubblica utilità e comunque rispettando le distanze di sicurezza interpersonali;
– sospensione di attività di palestre, centri sportivi, piscine, centri natatori, centri benessere, centri termali (fatta eccezione per l’erogazione delle prestazioni rientranti nei livelli essenziali di assistenza), centri culturali, centri sociali, centri ricreativi. 

Il razionale di questi provvedimenti che richiedono anche una momentanea limitazione della liberta di movimento e in alcuni casi anche personale è quello di rallentare la già sostenuta circolazione del virus sul territorio italiano, in modo da ritardare e attenuare il picco epidemico e contenere l’impatto dell’epidemia entro la capacita di risposta del sistema sanitario. 

Concludiamo associandoci all’accorato invito ad osservare scrupolosamente le disposizioni impartite dal Presidente del Consiglio dei Ministri, unica arma di sicura efficacia oggi in nostro possesso, e ad evitare ogni comportamento che sia anche minimamente a rischio per sé e per gli altri. 

Dr. Ermanno Motta, Direttore sanitario poliambulatorio Punto Salute